Prontuário Médico: o que é importante saber?

Sobre o assunto considero necessário ressaltar, de imediato, algumas questões de extrema importância, como explicar no que consiste o prontuário médico, qual a sua relação com a equipe médica e o paciente, qual o embasamento para o seu sigilo e o prazo para descarte.

Bom, o Prontuário Médico é aquele conjunto de documentos e informações padronizadas, ordenadas e trazidas pela equipe médica que deve anotar dia, hora e todos os dados relativos à saúde (anamnese, sintomas e exames) e cuidados para com aquele determinado paciente.

É o verdadeiro instrumento de trabalho do médico, enfermeiros e toda a equipe envolvida no caso podendo, inclusive, servir como prova contra acusações de eventuais erros.

Neste ponto importante dizer que, apesar de se chamar Prontuário Médico, este documento é de propriedade do paciente tendo este amplo direito de acesso, podendo, inclusive, solicitar cópia. Ao médico e à equipe cabem apenas a guardo, o sigilo e a elaboração.

No que tange ao acesso do paciente, o CFM já determinou, através da Resolução que aprova o Código de Ética Médica (art.88 da atual Resolução nº 1931/2009), ser vedado ao médico:

“Negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros”.

A partir daqui, surgem tanto a questão do sigilo quanto do prazo para descarte.

As anotações apostas no Prontuário são de caráter sigiloso, isto é, para que o conteúdo deste documento possa ser compartilhado com quem não componha a equipe médica há a necessidade de se pedir a autorização do paciente, é o que determina a Resolução nº 1605/2000.

Esse sigilo alcança, inclusive, a hipótese de cometimento de crime, onde o médico, nos termos do art.3º da citada Resolução, está impedido de revelar o segredo que possa expor o paciente a processo criminal, isso tendo em vista o direito à intimidade.

Apenas em 02 casos é possível a “quebra” do sigilo:

1. O primeiro quando se tratar de comunicação de doença compulsória (devendo a informação ser passada apenas à autoridade competente);

2. Uma segundo hipótese seria quando o CFM ou CRM solicitar.

O mesmo sigilo é assegurado no Código de Ética seu art.85, que proíbe ao médico: “Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade”.

Ademais, o art.89 proíbe a liberação de “...cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa”, conforme analisado anteriormente.

Não obstante, o Prontuário deve, quando manuscrito, ser legível, nos termos do art.87 do referido código.

Sobre o prazo para guarda do Prontuário temos, segundo o CFM por meio da Resolução nº 1821/2007 que trata das Normas Técnicas para o uso do Prontuário Médico, o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro (art.8º).

De grande importância lembrar que, de acordo com o Código Civil, como a maioridade civil somente se alcança aos 18 anos, de forma que a capacidade postulatória também somente é atingida nesta idade, os profissionais da ginecologia/obstetrícia podem, como uma forma de se resguardar, contar o prazo mínimo de 20 anos, a partir dos 18 anos daquele que trouxe ao mundo.

Além da questão da maioridade, que pode prolongar ainda mais a guarda do prontuário, há, ainda, a possibilidade de se descobrir um eventual erro no agir médico tempos depois do procedimento, por exemplo, fez-se uma cirurgia anos atrás e hoje, por um desconforto estranho na região abdominal, é preciso realizar uma nova cirurgia, momento no qual se descobre que o problema atual se dá em razão de uma gaze esquecida na primeira cirurgia.

Nos termos do CDC, quando há a descoberta de um “vício” até então oculto, a pessoa tem o prazo de 05 anos para reclamar a partir da constatação do “defeito” (art.26, §3º, CDC).

Já imaginou se determinado vício oculto surge no 20º ano da guarda do Prontuário e o paciente leva 3 anos para reclamar em juízo os danos sofridos? Será que o profissional ainda teria o prontuário sob sua guarda para utilizá-lo em sua defesa, haja visto que o prazo mínimo indicado já teria se expirado?

É uma situação extremamente delicada, embora o CFM indique um prazo mínimo de 20 anos, é uma escolha pessoal, ficando a cargo de cada profissional permanecer com o Prontuário após o tempo determinado.

Por fim, importante ressaltar que com o avanço da tecnologia há a possibilidade de se utilizar prontuários eletrônicos, entretanto deve-se destacar a diferença entre um prontuário eletrônico, que possui certificação digital SBIS/CFM e 2 níveis diferentes de segurança, e o prontuário digital/informatizado, aquele que não possui segurança, que pode ser a qualquer momento e de qualquer forma alterado, que o profissional apenas digitaliza o manuscrito, se utiliza de aplicativos para escrever de forma digital...

Para estes diferentes tipos de prontuários há diferentes tratamentos, mas este é um assunto para outro artigo.

OBS.: artigo originariamente publicado no JusBrasil pela Autora.